Консервативное лечение пациентов с рубцовыми изменениями кожи методом электродного фармафореза

Читать статью в PDF: Консервативное лечение пациентов с рубцовыми изменениями кожи методом электродного фармафореза

А.Г. Стенько
Е.В. Щукина
А.А. Шматова
О.И. Шугинина
О.В. Жукова
С.Г. Течиева

Резюме
Представлены результаты исследования клинической эффективности применения метода транс­дермального введения лекарственного комплекса протеолитических ферментов в лечении патологи­ческих рубцов. Описаны механизмы трансдермального введения лекарственных веществ, преимуще­ства данной методики, техника проведения процедуры, оценка клинических результатов лечения, ультразвуковое сканирование.
Ключевые слова: келоидные и гипертрофические рубцы; консервативное лечение; электродный фармафорез.

Проблема лечения пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцовыми поражениями является одной из наиболее актуальных в современной дерматокосме­тологии.

Наличие обширных рубцовых деформаций, особенно расположенных на лице или других открытых участках тела, существенно снижает качество жизни, а в ряде случаев приводит к анатомо-функциональным нарушениям и инвалидизации, развитию нервно-психи­ческих расстройств [1]. Существующие сегодня спосо­бы лечения пациентов позволяют индивидуализировать комплексный подход к коррекции рубцовых поражений, выделив ведущий или основной метод лечения — тера­пия первой линии и несколько вспомогательных, комби­нация которых позволит сократить сроки реабилитации пациентов и предотвратить рецидивирование патологи­ческих рубцов [2, 3].

Выбор основного метода лечения зависит прежде всего от давности существования рубцового поражения, локализации, размера, наличия анатомо-функциональ­ных нарушений и других факторов [4].

В стадии фор­мирования патологического рубца, которая клинически проявляется уплотнением рубцовой ткани, усилением интенсивности окраски, наличием субъективных ощу­щений в виде болезненности, зуда, покалывания, эффек­тивным является физиотерапевтическое воздействие. Консервативная терапия с помощью различных аппа­ратных методик в ранние сроки после травм или опе­ративных вмешательств позволяет уменьшить не только выраженность субъективных неприятных ощущений, но и объем рубцовой ткани, предотвратить рецидивиро­вание патологических рубцовых поражений.

Наиболее часто применяются ультрафонофорез или ультразвук (УЗ) с препаратом лонгидаза или электрофорез пре­парата Ферменкол (АО НПК «Высокие Технологии», Россия). Данные лекарственные препараты, воздействуя на коллаген, который является основным видом белка в рубцовой ткани, способствуют его резорбции. Препарат Ферменкол в свою очередь представляет собой уникаль­ный природный комплекс изоферментов коллагеназы с молекулярной массой от 23 до 36 кД, способных расще­плять трехспиральную молекулу коллагена [5].

Комплекс проявляет не только коллагенолитическую, но и общую протеолитическую активность. Это означа­ет, что действие ферментного комплекса не ограничено только гидролизом тройной спирали нативного колла­гена, разрушение фрагментов коллагена происходит вплоть до отдельных аминокислот. Уменьшение рубца происходит вследствие гидролиза коллагена.

В настоящее время появились новые методы физио­терапевтического воздействия, способствующие про­никновению через барьер кожи лекарственных препа­ратов, обладающих коллагенолитической активностью и за счет этого разрушающих избыточный коллаген в рубцовой ткани.

Одним из таких методов является электродный фармафорез препарата Ферменкол с помощью меди­цинского устройства для трансдермального введе­ния лекарственных веществ Trans Epidermal Barrier Physio — Farma T.E.B. (Farma T.E.B. Medical, Россия). Farma T.E.B. Physio генерирует сложные электрические сигналы с различными характеристиками в зависимости от глубины или типа ткани или поврежденного орга­на, где необходима максимальная концентрация лекар­ственного средства.

В основе метода лежит трансдер­мальное перемещение лекарственного вещества через естественный барьер человеческого тела, состоящий из кожи. Устройство Farma T.E.B. Physio использует элек­трические сигналы, которые позволяют препаратам даже с высокой молекулярной массой проникнуть прямо в глубь поражения, т. е. в ядро клеток ткани в месте по­ражения, с положительным результатом почти при всех типах дефектов или локализованных патологий.

Актив­ные вещества под воздействием сигналов медицинского аппарата Farma T.E.B. вызывают непостоянные измене­ния в тканях, повышают проницаемость рогового слоя и способствуют открытию ионных каналов клеток ткани, нуждающихся в поступлении активных веществ извне для регенерации. Достигнув цели, рецепторы активизи­руются в более короткие сроки, с большей концентраци­ей и без участия системного кровотока [6, 7].

Повышение проницаемости достигается посред­ством использования различных форм электрического потока, модулированных по частоте и амплитуде и/или их комбинациям.

Применение эволюционных электрон­ных компонентов позволило создать специальные слож­ные формы волн, которые позволяют очень избиратель­но варьировать проницаемость клеточной мембраны, анализируя реакцию, чтобы автоматически оптимизи­ровать интенсивность электрического сигнала и переме­щения вещества.

Электродный фармафорез использует не только придаточные пути перемещения, но также и более эффективный способ внеклеточного и внутри­клеточного перемещения, воздействуя направленно на пропускную способность ионных каналов, используя «эффект помпы» клеточных мембран, которые расширя­ются и сжимаются под действием переменного электри­ческого поля.

Это явление описывается как своего рода «обратимое удлинение или растяжение молекул, кото­рое происходят под воздействием как модулированного электрического тока, так и контролируемого механиче­ского сжатия/расслабления клеточных мембран». Таким способом можно перемещать крупные молекулы (не только ионы или ионные частицы) [8].

Прохождение лекарства через роговую оболочку мо­жет осуществляться:

• по внутриклеточному пути через корнеоциты;
• по межклеточному пути через внеклеточную матри­цу;
• по придаточному пути через волосяные фолликулы, потовые и сальные железы.

Придаточный путь является предпочтительным для водорастворимых препаратов, поскольку поры облада­ют полярными характеристиками.

Только в некоторых особых условиях, таких как при­менение ионофореза, предпочтителен придаточный путь. Таким образом, трансэпидермальный путь, включающий в себя внутри- и межклеточный пути, дает наибольшие возможности проникновения, и прохождение осущест­вляется через пассивную диффузию.

Внутриклеточный путь предусматривает прохождение через внеклеточную матрицу и предпочтителен для жирорастворимых пре­паратов. Важность пути внутриклеточного проникнове­ния подтверждена существованием взаимосвязи между жирорастворимым свойством вещества и его коэффици­ентом проницаемости через кожу. Значит, фаза, ограни­чивающая проницаемость вещества, представлена ба­рьером гидрофобной природы, таким как внеклеточная жировая матрица.

Чрезмерная жирорастворимость пре­парата, с одной стороны, способствует его концентрации в роговом слое, но с другой — препятствует его проник­новению в более глубинные слои более полярной при­роды. И наконец, внутриклеточный путь предполагает прохождение молекулы через клеточную стенку корнео­цита, и после преодоления мембраны полярные молеку­лы направляются в водосодержащие слои корнеоцита, в то время как жирорастворимые молекулы располагаются в зонах с высоким содержанием жира. После прохожде­ния рогового слоя молекулы быстро распространяются через слои эпидермиса и в дерму, где вероятны явления всасывания, дезактивации веществ и, в случае пролекар­ственных препаратов, активации [9, 10].

Преимущества трансдермального перемещения препаратов:

• медикаментозное лечение с коротким биологиче­ским периодом полураспада;
• безболезненное проведение процедуры;
• уменьшение количества лекарственного препарата, необходимого для терапии;
• высокая локальная концентрация лекарственного средства;
• избирательность воздействия;
• увеличение скорости воздействия;
• отсутствие побочных реакций.

Метод трансдермального введения решает много проблем, поскольку позволяет молекулам, поляризо­ванным импульсом (покрытым сферой электронов), перемещаться под действием электрической силы и мгновенно достигать специфических рецепторов клеток поврежденной ткани.

Препарат, введенный методом электродного фарма­фореза, не попадает в пищеварительный тракт и плазму, что позволяет избежать биотрансформаций, вызывае­мых желудочно-кишечным гидролизом, не подвергается ферментации на стенках кишечника и печени и почти исключительно в свободной форме достигает органа- мишени. Это также позволяет избежать насыщения все­го организма лекарственными препаратами, что могло бы дать побочные эффекты.

Метод электродного фармафореза Ферменкола с ис­пользованием медицинского устройства для трансдер­мального введения лекарственных веществ Farma T.E.B. Trans Epidermal Barrier Physio был применен у 28 паци­ентов с келоидными и гипертрофическими рубцовыми поражениями кожи лица и тела в отделении косметоло­гии ЗАО Клиника активного долголетия «Институт кра­соты на Арбате» для лечения и профилактики патоло­гического рубцевания. Возраст пациентов варьировал от 6 до 64 лет, длительность существования рубцовых по­ражений — от 4 мес до 7,5 года. Перед началом лечения пациентам проводили УЗ-сканирование рубцовой ткани в фиксированных точках.

Исходя из клинической формы, возраста, площади и глубины рубца, применяли растворы Ферменкола раз­личной концентрации. Рекомендуемая концентрация для коррекции келоидных рубцов составляет 0,5—1 мг/ мл, для гипертрофических — 0,1—0,2 мг/мл.

После очищения поверхности рубцового поражения раствором антисептика на участок кожи наносят актив­ное вещество. Ручку-электрод располагают под углом 45о относительно поверхности кожи, плавными движе­ниями проводят введение лекарственного средства вра­щающимся роллом, без давления на кожу и не отрывая ролл от поверхности кожи (рис. 1).

Индивидуально для каждого пациента выбирают программу терапии в соответствии с диагнозом. Для лечения гипертрофических и келоидных рубцов исполь­зуют программу «рубцы», для атрофических — «растяж­ки». При каждом сеансе выбранной терапии устройство предлагает определенные параметры глубины и дли­тельности проведения процедуры. При необходимости их можно изменить. Длительность курса — 10—15 про­цедур через день. При необходимости курс можно по­вторить. Интервал между курсами — 7—10 дней.

Оценка результатов лечения

По сравнению со здоровой кожей ткань патологиче­ского рубца обезвожена, объем воды во внеклеточном матриксе снижен. Без коррекционных мероприятий только через 30—40 дней после начала формирования рубца гидратация рубцовой ткани начинает постепенно повышаться, но никогда не достигает начального уров­ня. Процесс гидратации рубцовой ткани протекает до­статочно медленно. Вследствие применения Фермен­кола посредством электрофореза в рубцовой ткани уже через 15—20 дней доля общей и структурированной воды начинает приближаться к показателям здоровой кожи, что доказано методом КВЧ-диэлектрометрии.

Хороший результат отмечали у 21 (75%) пациента, который заключался в приостановлении активного ро­ста, полном или частичном регрессировании рубца, ис­чезновении локальных неприятных субъективных ощу­щений (зуд, жжение, болезненность), разницы в цвете между рубцовой и окружающими тканями.

Удовлетворительный результат лечения получен у 7 (25%) пациентов.

Все пациенты отмечали оседание и размягчение, уменьшение локальных неприятных субъективных ощу­щений (зуд, жжение), уменьшение выраженности параме­тров, характеризующих внешний вид рубцового пораже­ния размера (высота выступания).

Использованная система спо­собна самостоятельно и одновре­менно управлять импульсами и ча­стотой введения терапевтических активных веществ через дерму со значительным увеличением абсор­бирующей способности. Благодаря встроенной системе безопасности прибор может постоянно оцени­вать изменение сопротивления интересующих тканей и в режиме реального времени корректиро­вать выделение энергии, позволяя, таким образом, автоматически оп­тимизировать биостимуляцию тка­ней и гарантировать максималь­ную клиническую эффективность, которая никогда не достигалась при использовании имеющихся традиционных методов (рис. 2, 3).

Больная П., 7 лет, наблюдалась в отделении косметологии по поводу по­слеожоговых рубцовых поражений ко­жи лобковой и паховых областей, пра­вого и левого бедер. Из анамнеза: ожог кипятком 1,5 года назад (30.09.2012), первичная хирургическая обработ­ка проведена по месту жительства, 17.10.2012 провели пересадку свобод­ного лоскута с ягодичной области. Че­рез 3 мес после эпителизации раневой поверхности рубцового поражения в двигательной активности, появились выраженная гиперемия, уплотнение, зуд, чувство жжения, болезненность рубцов, осо­бенно при пальпации и соприкосновении с одеждой. По пери­ферии рубцовых деформаций, на границе с окружающими не­поврежденными тканями отмечена выраженная гиперпигмента­ция. Проведена хирургическая коррекция с помощью пересадки свободного лоскута.

Применение компрессионного белья и наружной лекар­ственной терапии оказалось недостаточным, наряду с гипертро­фией наблюдалось распространение рубцовой ткани за пределы первоначального поражения. В паховой области справа отмече­но формирование контрактуры, сопровождающееся выражен­ными неприятными субъективными ощущениями. Учитывая обширность, локализацию и давность существования рубцового поражения, на первом этапе проведена Букки-терапия на об­ласть лобка и физиотерапия методом фармафореза с препаратом Ферменкол на всю площадь рубцовой деформации.

Методы исследования

УЗ-сканирование проводили с помощью циф­ровой системы УЗ-визуализации Skinscanner DUB (Tabernapromedicum GmbH, Германия). Сканирова­ние проводили линейным датчиком (аппликаторами) 22 МГц, с глубиной сканирования 10 мм. Аксиальное разрешение составляло 72 мкм для 22 МГц. Применя­ли А- и В-режимы визуализации, в А-режиме получали спектр амплитуд отраженных сигналов в каждой точке сканирования, в В-режиме получали двухмерное изо­бражение сканируемой области на глубину 10 мм, длина сканируемого участка составляла 12,8 мм (размер актив­ного окна датчика). Суммарное двухмерное изображе­ние в В-режиме строилось из 384 сканов с интервалом 33 мкм. В качестве контактной среды, для обеспечения проводимости для УЗ, использовали УЗ-гель.

Использование частоты 22 МГц позволило визуали­зировать эпидермис, дерму, подкожную жировую клет­чатку, мышечные фасции, волосяные фолликулы, про­свет сосудов кожи.

Измерение акустической плотности дермы осущест­вляли в области расположения рубца, в качестве контро­ля измеряли акустическую плотность дермы на здоровом контралатеральном участке кожи, а также акустическую плотность дермы в области расположения рубца непо­средственно после воздействия методом фармафореза и после завершения лечебного курса.

До лечения отмечался достаточно ровный контур по­верхности эпидермиса, местами прерывистый. Отграни­чение эпидермиса от дермы четкое. Распределение эхо­сигналов в дерме равномерное, дифференциация на слои присутствует. В глубоких отделах дермы наблюдалось уве­личение эхогенности в виде тяжа (соединительная ткань). Отграничение дермы от подкожной жировой клетчатки четкое. Распределение эхосигналов в подкожной жировой клетчатке равномерное, тяжистость присутствует.

После курса электродного фармафореза с препара­том Ферменкол отмечалось уменьшение толщины гипе­рэхогенного тяжа в глубоких отделах дермы с участками нормальной эхогенности. Отграничение дермы от под­кожной жировой клетчатки четкое. Распределение эхо­сигналов в подкожной жировой клетчатке равномерное, тяжистость присутствует.

Таким образом, метод электродного фармафореза препарата Ферменкол с помощью воздействием меди­цинского устройства для трансдермального введения лекарственных веществ Farma T.E.B. Trans Epidermal Barrier Physio у пациентов с рубцовыми поражениями кожи показал высокую клиническую эффективность. Хороший результат отмечен у 21 (75%) пациента, кото­рый заключался в остановке активного роста, полном или частичном регрессировании рубца, исчезновении локальных неприятных субъективных ощущений (зуд, жжение, болезненность) и восстановлении окраски руб­цовой деформации до оттенка окружающих тканей.

Увеличение средней акустической плотности и средней толщины дермы, выявленное при ультрасонографии, так­же связано с увеличением синтеза волокнистых компонен­тов и увеличением количества межклеточного матрикса.

В результате лечебно-профилактических мероприя­тий удалось улучшить внешний вид рубцового пораже­ния и уменьшить натяжение тканей.

Использованная нами методика путем взаимодей­ствия с биологическими тканями позволяет амбулаторно и без анестезии выполнять неинвазивную и неболезнен­ную процедуру обработки поражений при полном от­сутствии побочных эффектов и рубцовых осложнений. Нельзя недооценивать возможность использования этой методики для пациентов любого возраста, включая при­менение в педиатрии, и отсутствие зависимости от воз­действия УФ-лучей, что позволяет применять данную методику без сезонных ограничений. Можно сделать вывод о возможности использования данной техники в качестве новой и действенной альтернативы при лече­нии патологических рубцов, которая проявила себя как очень эффективная, неинвазивная, полностью безопас­ная процедура, быстро дающая результаты и простая в исполнении.

Литература

1. Ozerskaya O.S. Scarring of the skin (Rubcy kozhi). Experimental and Clinical Dermatokosmetology. 2004; 4: 50—7. (in Russian) [Озерская О.С. Рубцы кожи. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2004; 4: 50—7].
2. Darzi M.A., Chowdri N.A., Kaul S.K., Khan M. Evaluation of various methods of treating keloids and hypeitiophic scars: a 10-year follow-up study. Br. J. Plast. Surg. 1992; 45(5): 374.
3. Mustoe T.A., Cooter R.D., Gold M.N. International clinical recommendations on scar management. Plast. Reconstr. Surg. 2002; 110(6): 560—71.
4. Grossman K.L. Facial scars. Clin. Plast. Surg. 2000; 27(4): 627—42.
5. Klimova O.A., Chebotarev V.Yu. Collagenolytic complex proteases of gepatopancreas of Kamchatka crab: the separation of the individual components (Kollagenoliticheskij kompleks proteaz iz gepatopankreasa kamchatskogo kraba: razdelenie na individualnye komponenty). Byulleten eksperimentalnoy biologii i meditsiny. 1999; 9: 308—13. (in Russian) [Климова О.А., Чеботарев В.Ю. Коллагенолитический комплекс протеаз из гепатопанкреаса камчатского краба: разделение на индивидуальные компоненты. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1999; 9: 308—13].
6. Misefari M., D’Africa A., Sartori M., Morabido F. Transdermal transport by hydroelectrophoresis: a novel method for delivering molecules. J. Biol. Regul. Homeost. Agents. 2001; 15(4): 381—2.
7. Peled Z.M., Chin G.S., Liu W.L. Response to tissue injury nonoperative techiques in facial rejuvenation. Pt. I. Clin. Plast. Surg. 2000; 27(4): 489—500.
8. Pliquett U.F. Nonlinearity of molecular transport trough human skin due to electrical stimulus. J. Contr. Release. 2006; 68(3): 373—86.
9. Martin V.S., Albanesi J.P. Membrane fusion stalk model revisited. J. Biophys. 2002; 82(2): 693—712.
10. Kuzmin P.I., Zimmerberg J., Chizmadzhev Y.A., Cohen F.S. A quantitative model for membrane fusion based on low-energy intermediates. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 2001; 98(13): 7235—40.